Друга з двох частин

У частині 1 я розглянув, як моделі запозичення Філіппін створили структурні вразливості наприкінці 1970-х та на початку 1980-х років. Але боргові кризи — це не лише економічні події; вони перетворюють державні послуги.

Боргові кризи часто обговорюються в термінах ринків облігацій, дефіцитів або обмінних курсів. Але суверенний борг — це не абстрактна макроекономічна концепція. Останній раз, коли Філіппіни потрапили у повномасштабну фіскальну кризу — з 1981 по 1985 рік — наслідки з'явилися швидко та жорстоко в секторі охорони здоров'я. (ЧИТАЙТЕ: [In This Economy] Ви живете в дуже довгій тіні воєнного стану)

Це не спекуляція. Це детально задокументовано в Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon та ін.). Навіть коли номінальні державні витрати на охорону здоров'я, здавалося, зростали, реальні ресурси скорочувалися. Інфляція пожирала все. Лікарням не вистачало основних запасів. Програми зупинилися. Фінансування охорони здоров'я на душу населення скоротилося майже вдвічі.

📊 Таблиця 1. Загальні витрати на охорону здоров'я населення, 1981–1985
(У реальному вираженні, 1985=100; Bengzon та ін.)

На перший погляд, витрати на охорону здоров'я населення зростають щороку. Але це номінальне зростання приховує драматичне реальне скорочення. У номінальних песо бюджет виріс на 8,4%. Насправді, оскільки інфляція стрімко зростала, Купівельна спроможність Міністерства охорони здоров'я (DOH) впала майже на 40%.

Вплив на людей стає ще зрозумілішим, коли виражається в розрахунку на одну особу.

📊 Таблиця 2. Витрати DOH на охорону здоров'я на душу населення, 1981–1985
(У реальному вираженні, 1985=100; Bengzon та ін.)

Реальні витрати на охорону здоров'я на душу населення впали з ₱84 у 1981 році до лише ₱45 у 1985 році — зниження майже на 46%. Це одне з найрізкіших скорочень, коли-небудь зафіксованих у фінансуванні охорони здоров'я Філіппін. За цими цифрами були сільські медичні установи, яким не вистачало основних ліків, провінційні лікарні, які відкладали ремонт інфраструктури, та медичні працівники громад, залишені без запасів. Програми, які розширилися в 1970-х роках, були зупинені або скорочені. Імунізаційні кампанії сповільнилися. Затримки в закупівлях стали нормою. DOH не міг замінити працівників, які виходили на пенсію або мігрували.

Міністерство охорони здоров'я за адміністрації Корі Акіно було описане як таке, що було «порожньою оболонкою» через бюджетний колапс. Воно не зазнало невдачі через погане управління, а тому що сама держава вичерпала фіскальні можливості. Це справжня ціна кризи суверенного боргу: вона не з'являється спочатку на фінансових ринках, а в найбільш вразливих державних послугах.

Протягом десятиліть Кодекс місцевого самоврядування 1991 року викладався як політична реформа — демократизуючий акт, філософський зсув до місцевого розширення повноважень та корегуючий захід до «імперської Маніли». Але глибша історія — та, яку рідко розповідають — полягає в тому, що деволюція була не просто реформою. Це був фіскальний механізм виживання.

Філіппінська держава середини 1980-х років не просто переходила до демократії. Вона була зруйнована. Вона зазнала краху боргу настільки серйозного, що основні послуги більше не могли підтримуватися з центру. Національні бюджети були знищені. Агенції стали порожньою оболонкою. Міністерства намагалися підтримувати базові програми. У цьому контексті питання більше не в тому, чому сталася Децентралізований, а в тому, як вона могла не статися. Деволюція була не просто політичним дизайном; це був неминучий макрофіскальний наслідок держави, яка вичерпала фінансовий кисень. Центральний уряд просто більше не мав можливості — фінансової чи адміністративної — продовжувати керувати всім з Маніли, і місцеві уряди втрутилися, бо мусили. (ЧИТАЙТЕ: Роки Маркоса позначили «золотий вік» економіки PH? Погляньте на дані)

Цей шаблон не був унікальним для Філіппін. Протягом 1980-х та 1990-х років країни, які зазнали суверенного дистресу, дотримувалися подібної траєкторії. Бразилія передала відповідальність за охорону здоров'я після своєї боргової кризи. Мексика Децентралізований федеральні функції під час жорсткої економії, підтримуваної Міжнародний валютний фонд. Індонезія масово передала повноваження після азіатської фінансової кризи. Аргентина передала освітні та медичні послуги провінціям після фіскального колапсу (Світовий банк, Decentralization in Developing Countries, 1999; Міжнародний валютний фонд пост-кризові аналізи реформ; Faguet, 2014). Децентралізований часто приходить у демократичній мові, але її найпотужніший рушій — бюджетне виснаження.

Філіппіни сьогодні не в тому ж становищі, що на початку 1980-х років. Але якщо фіскальний простір скоротиться — чи то через вищі процентні ставки, жорсткіші фінансові умови чи внутрішній тиск — наслідки не з'являться спочатку на ринках облігацій. Вони з'являться в системі. Набір персоналу DOH сповільнюється, відшкодування PhilHealth розтягуються, закупівля вакцин затримується, а обслуговування лікарень відкладається. Місцеві уряди беруть на себе більше відповідальності, часто без відповідних ресурсів.

Це не виглядає як реформа. Це виглядає як щось тихіше: нефінансовані мандати, перекладання місцевого тягаря та скорочення національних програм. Це деволюція крадькома — не тому, що політики вибирають це, а тому що фіскальний стрес змушує це.

Перша деволюція була безладною, але вона була навмисною, обговорюваною та кодифікованою. Друга, ненавмисна деволюція була б іншою. Місцеві уряди нерівномірні за можливостями, впровадження Universal Health Coverage (UHC) залишається крихким, а PhilHealth не може поглинути необмежені потрясіння. Регіональна нерівність може різко розширитися, тоді як національні програми можуть тихо зів'янути. Це не виглядатиме як політична реформа, а як поступове зникнення національної присутності в наданні послуг.

Ознаки не були б драматичними. Вони були б буденними: довші терміни відшкодування, повільніші закупівлі, менше найму, а місцеві уряди імпровізують, щоб вижити. До того часу, коли ми розпізнаємо шаблон, він уже буде в процесі.

Хоча багато з цих тисків формуються макроекономічними силами поза прямим контролем сектора охорони здоров'я, не всі відповіді такі. Залишається значний простір для дій як на національному, так і на місцевому рівнях. Підвищення ефективності та передбачуваності систем відшкодування — особливо в межах PhilHealth — може допомогти стабілізувати грошові потоки постачальників у періоди фіскального стресу. Швидше прийняття сумісних електронних медичних записів може зменшити адміністративне тертя, покращити націлювання та зміцнити стійкість всієї системи.

Водночас є можливість переосмислити, як фінансуються медичні заклади. Розширення доступу до рішень оборотного капіталу за межами традиційного банківського кредитування — таких як Фінансування, пов'язане з дебіторською заборгованістю або претензіями — може допомогти лікарням та клінікам краще витримувати затримки та волатильність. Ці заходи не є заміною надійного макрофіскального управління, але вони можуть допомогти забезпечити, що коли настає тиск, система охорони здоров'я згинається, а не ламається.

Урок 1980-х років зрозумілий. Сектор охорони здоров'я не зруйнувався, бо Міністерство охорони здоров'я зазнало невдачі. Він зруйнувався, бо фіскальна система зазнала невдачі. І коли центр слабшає, відповідальність не зникає — вона зміщується назовні, чи то за дизайном, чи за необхідністю.

Деволюція була неминучою, коли держава зруйнувалася в 1985 році. Вона не повинна бути неминучою знову. Якщо Філіппіни не будуть керувати сьогоднішнім фіскальним тиском з дисципліною та передбаченням, ми ризикуємо повторити цикл, який країна не може дозволити собі пережити знову: спочатку бюджет стягується, потім система охорони здоров'я напружується, і нарешті — без фанфар чи законодавства — центр відходить, а периферія поглинає потрясіння. – Rappler.com

Джерела: Міністерство охорони здоров'я, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook; Світовий банк World Development Indicators; Міжнародний валютний фонд звіти країн; Світовий банк (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) про фіскальну Децентралізований.

Доктор Джемін Парк є ад'юнкт-професором у Коледжі охорони громадського здоров'я Університету Філіппін та працює в Південно-Східній Азії над фінансуванням охорони здоров'я, медичними інноваціями та реформою системи.